Inschrijfformulier

Dit formulier is bedoeld voor nieuwe patiënten

U wilt zich inschrijven als nieuwe patiënt en bent woonachtig in een van de volgende wijken:

  • Hoog Zandveld
  • Lekboulevard
  • Vreeswijk
  • Zandveld
  • Graven / Gravinnen
  • Tull en ’t Waal
  • ’t Klaphek
  • Klein Zwitserland 
  • Grofweg gaat het om de postcodes 3433 en 3434.

…vult u dan onderstaand formulier in. 

  • U ontvangt van ons zo spoedig mogelijk een reactie.
  • Zodra uw inschrijving definitief is, vragen wij u uw oude huisarts op de hoogte te stellen van uw vertrek. Wij vragen dan uw medisch dossier elektronisch op.
  • Als u bekend bent in een ziekenhuis, verzoeken wij u ook daar door te geven dat u van huisarts bent veranderd.


Hartelijk dank voor uw medewerking!

Liever niet digitaal? Download het inschrijfformulier.