Dit formulier is bedoeld voor nieuwe patiënten
U wilt zich inschrijven als nieuwe patiënt en bent woonachtig in een van de volgende wijken:
- Hoog Zandveld
- Lekboulevard
- Vreeswijk
- Zandveld
- Graven / Gravinnen
- Tull en ’t Waal
- ’t Klaphek
- Klein Zwitserland
- Grofweg gaat het om de postcodes 3433 en 3434.
…vult u dan onderstaand formulier in.
- U ontvangt van ons zo spoedig mogelijk een reactie.
- Zodra uw inschrijving definitief is, vragen wij u uw oude huisarts op de hoogte te stellen van uw vertrek. Wij vragen dan uw medisch dossier elektronisch op.
- Als u bekend bent in een ziekenhuis, verzoeken wij u ook daar door te geven dat u van huisarts bent veranderd.
Hartelijk dank voor uw medewerking!
Liever niet digitaal? Download het inschrijfformulier.
"*" geeft vereiste velden aan